自動車振興会健康保険組合

自動車振興会健康保険組合

Loading
文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

人間ドック

契約医療機関人間ドック

申込手順

  • (1)健康管理部に申込書を提出する日から2週間以上先の日付を医療機関に予約してください。
  • (2)予約日が決まりましたら、「健保組合所定の申込用紙」(5名連記式)に記入の上、健康管理部宛に郵送またはFAXにてお送りください。なお利用状況については、健康管理部までお問合せください。
  • (3)受付後、人間ドック利用承認書・申込書を送付します。
    ・直接契約医療機関をご予約の方は切り離さず医療機関に提出してください。
    ・健保連契約医療機関をご予約の方は切り離し利用申込書のみを医療機関に提出してください。

※ご注意

  • 受診後の受付はいたしませんので、必ず受診前に組合での手続きを済ませ、承認書が発行されてから受診されるようお願いします。
  • 任意継続被保険者の方で受診を希望される方は、直接健康管理部までお問い合わせください。

利用料金について

【直接契約医療機関を受診された方】
直接医療機関一覧の利用料金(18,000円は控除されています) をお支払いください。

【健保連契約医療機関を受診された方】
受診者が医療機関に全額をお支払いください。その際必ず、受診者名が入った領収書をお受け取りいただき、後日、補助金申請手続きを行ってください。

補助金の申請

直接契約医療機関を受診した方は補助金申請手続きは必要ありません。

必要書類

  • (1)「人間ドック補助金支給申請書」
  • (2)組合発行の承認書
  • (3)医療機関発行の領収書
    受診者名または受診人数の記載がない場合は請求書も添付してください。
  • (4)医療機関発行の個人結果通知(写し可)
    (注)一部ではなく全てのページをお送りください。
  • (5)結果データ
    国が定めた電子的標準様式(XML形式)に基づき作成したFD・CD(施設によって有料になる場合がありますので必ず事前に利用施設にご確認ください)。
    補助金申請の期限は毎年度2月末日(当日消印有効)となっております。期限を過ぎた申請は受理いたしかねますのでご注意ください。
    また、受診後、2か月以内に申請してください。

変 更

やむを得ず受診日、医療機関への変更をする場合、医療機関に連絡後、必ず健康管理部にご連絡ください。

  • 注: 健康管理部へのご連絡を頂けないままドックを受診しますと補助金の対象にならない場合があります。

キャンセル

都合によりキャンセルをする場合には、医療機関に連絡後、出来るだけ速やかに健康管理部までご連絡の上、承認書と利用申込書を健康管理部へお返しください。
事前連絡なしにキャンセルをされた場合には、次年度にご利用できないことがあります。

  • ※ 年度末に近づくに従って定員残枠が少なくなりますので、利用状況をご確認ください。

脳ドック

申請書類

申込手順

利用をご希望の方は

  • (1)脳ドック・脳検診を実施している医療機関を選び、健康管理部に申込書を提出する日から2週間以上先の日付を医療機関に予約してください。
  • (2)予約日が決まりましたら、「当組合所定の申込用紙」(A4版 5名連記式)に記入し、健康管理部宛に郵送またはFAXにてお送りください。なお利用状況については、健康管理部までお問合せください。
  • (3)受付後、利用承認書、利用申込書(病院提出用)を送付します。利用申込書(病院提出用)は受診する医療機関に提出してください。

  • ※ご注意
    脳ドック受診後の受付はいたしませんので、必ず受診前に当組合での手続きを済ませ、承認書が発行されてから受診するようお願い致します。 任意継続被保険者の方で受診を希望される方は、直接健康管理部にお問合せください。

利用料金

受診者が医療機関に全額お支払ください。その際、必ず受診者名の入った領収書をお受け取りください。

補助金の申請

なお補助金申請の期限は毎年2月末日(当日消印有効)となっております。期限を過ぎた申請は受理いたしかねますのでご注意ください。

申請書類

  • (1)医療機関発行の領収書
    受診者名または受診人数の記載がない場合は請求書も添付してください。
  • (2)医療機関発行の脳ドック個人結果表
    (写し可。一部ではなく全ペ-ジをお送りください。)
  • (3)組合発行の利用承認書

なお補助金申請の期限は毎年2月末日(当日消印有効)となっております。期限を過ぎた申請は受理いたしかねますのでご注意ください。

変 更

受診日の変更は、医療機関に連絡後、健康管理部までご連絡ください。承認書・利用申込書は、記されている利用日をボールペンなどで訂正の上、そのままお使いいください。

キャンセル

都合によりキャンセルをする場合には、医療機関に連絡後、出来るだけ速やかに健康管理部までご連絡の上、承認書と利用申込書を健康管理部へお返しください。
事前連絡なしにキャンセルをされた場合には、次年度にご利用できないことがあります。

  • ※ 年度末に近づくに従って定員残枠が少なくなりますので、利用状況をご確認ください。

ページ先頭へ戻る